Archive for the 'Ишемическая болезнь сердца' Category

Основы первичной профилактики ИБС.

Sunday, January 21st, 2007

В данной статье приведены материалы международных рекомендаций группы экспертов Европейских кардиологических обществ и Национальной образовательной программы США.

 

 

 

Гипертриглицеридемия как фактор риска атеросклероза

Роль гипертриглицеридемии как фактора риска атеросклероза остается предметом споров. В ранних эпидемиологических исследованиях не учитывали уровень холестерина ЛПВП , который обратно пропорционален уровню триглицеридов . Хельсинкское проспективное исследование эффективности первичной профилактики ИБС и аналогичное исследование в Мюнстере (ФРГ) показали, что избыток богатых триглицеридами липопротеидов является независимым фактором риска атеросклероза.

Возможные механизмы развития атеросклероза при гипертриглицеридемии :

  • накопление обогащенных холестерином ЛПОНП или ЛППП ;
  • захват обогащенных апопротеином Е ЛПОНП макрофагами с превращением последних в ксантомные клетки ;
  • образование мелких ЛПНП (повышение уровня апопротеина В );
  • ускоренное выведение обогащенных триглицеридами ЛПВП ;
  • усиленное тромбообразование .

У больных с семейной смешанной гиперлипопротеидемией риск атеросклероза повышен даже при нормальном уровне холестерина ЛПНП .

По рекомендации Национального института здоровья США при лабораторной диагностики гипертриглицеридемии обследуемых распределяют по следующим группам в зависимости от уровня триглицеридов:

  • норма: менее 250 мг%;
  • умеренная гипертриглицеридемия: 250-500 мг%;
  • тяжелая гипертриглицеридемия: более 500 мг%.

В последнем случае, особенно при уровне триглицеридов, близком к 1000 мг%, необходимо безотлагательное лечение из-за опасности панкреатита .

Концентрацию триглицеридов можно оценить (грубо) по внешнему виду плазмы или сыворотки и подтвердить наличие хиломикронов .

Если плазма прозрачная, то концентрация триглицеридов, как правило, нормальная. Если плазма мутная или слегка опалесцирует, то концентрация триглицеридов повышена. Если плазма непрозрачная и напоминает молоко, то концентрация триглицеридов превышает 500 мг%.

Чтобы выявить хиломикроны, плазму выдерживают в течение нескольких часов при 4*С. Хиломикроны образуют поверхностный слой или пленку. (Внимание: избыток хиломикронов может обнаруживаться и в плазме здоровых людей, если кровь была взята не натощак (особенно после приема пищи, богатой триглицеридами)).

Дислипопротеидемии: лечение производными фиброевой кислоты

При лечении дислипопротеидемий производными фиброевой кислоты ранее широко применяли клофибрат , но в начале 80-х годов в испытании клофибрата по программе ВОЗ в Европе было установлено, что клофибрат повышает общую смертность больных ИБС , несмотря на снижение тяжести ИБС. Позже, в Хельсинкском испытании гемфиброзила показали, что этот препарат значительно уменьшает заболеваемость ИБС.

Гемфиброзил снижает уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов и повышает уровень холестерина ЛПВП (за счет стимуляции активности липопротеидлипазы ). Сегодня гемфиброзил применяют очень широко. Он считается средством выбора для лечения семейной гипертриглицеридемии и семейной смешанной гиперлипопротеидемии , особенно с фенотипом липопротеидов IIb . Гемфиброзил дает прекрасные результаты при лечении больных с повышенным уровнем ЛППП , например больных с семейной дисбеталипопротеидемией . Препарат обычно умеренно снижает уровень холестерина ЛПНП, но при гипертриглицеридемии может вызвать повышение уровня холестерина ЛПНП. Побочные эффекты: желудочно-кишечные нарушения , желчнокаменная болезнь , миопатия .

Дислипопротеидемии: принципы и цели лечения

Проспективные исследования показывают, что риск атеросклероза и тяжесть ИБС уменьшаются при снижении концентрации липидов с помощью диеты или диеты в сочетании с медикаментозным лечением.

Были проделаны:

- контролируемые испытания эффективности медикаментозной первичной профилактики ИБС и

- проспективные ангиографические исследования эффективности гиполипидемической терапии у больных ИБС.

При контролируемых испытаниях эффективности медикаментозной первичной профилактики ИБС были проведены:

- испытание холестирамина в отделениях нарушений липидного обмена в США ( Lipid Research Clinics Study; LRC );

- испытание клофибрата по программе ВОЗ и

- хельсинкское испытание гемфиброзила .

При проспективных ангиографических исследованиях эффективности гиполипидемической терапии у больных ИБС были проведены:

- испытание холестирамина и диетотерапии при семейной гиперхолестеринемии у больных ИБС ( National Heart Lung and Blood Institute Type II Coronary Intervention Study; CIT );

- испытание колестипола и никотиновой кислоты при коронарном атеросклерозе ( Cholesterol Lowering Atherosclerosis Study; CLAS );

- исследование эффективности гиполипидемической терапии при семейной гиперхолестеринемии по программе Университета Сан-Франциско ;

- исследование влияние образа жизни на сердце ( Lifestyle Heart Trial ); изучали влияние диеты с пониженным содержанием жиров, прекращения курения , методов релаксации и умеренных физических нагрузок на течение и тяжесть ИБС;

- исследование эффективности хирургического лечения гиперлипопротеидемии путем наложения анастомоза между проксимальным отделом тощей кишки и дистальным отделом подвздошной кишки ( Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias; POSCH );

- исследование эффективности профилактики и лечения семейной гиперхолестеринемии и ИБС ловастатином и колестиполом ( Familial Atherosclerosis Treatment Study; FATS );

- исследование обратного развития атеросклероза на фоне диетотерапии и лечения холестирамином у больных ИБС с умеренной гиперхолестеринемией в клинике св. Фомы ( St. Thomas Atherosclerosis Regression Study; STARS ).

Многочисленные исследования эффективности немедикаментозной и медикаментозной профилактики и терапии атеросклероза проводятся в разных странах и в настоящее время. Результаты завершенных и текущих исследований подтверждают эффективность снижения уровня холестерина ЛПНП и повышения уровня холестерина ЛПВП .

Снижение уровня холестерина ЛПНП на 1% уменьшает риск ИБС на 2%, а повышение уровня холестерина ЛПВП на 1 мг% уменьшает риск ИБС еще на 2-3%. Эти данные получены при обследовании мужчин среднего возраста с исходным уровнем общего холестерина более 260 мг%.

Современные рекомендации по лечению дислипопротеидемий основаны на определении уровня холестерина ЛПНП ( табл. 35.2 ). Кроме того, учитывают и другие факторы риска, прежде всего - наличие ИБС. Лечение показано при концентрации триглицеридов более 250 мг% в сочетании с повышенным уровнем холестерина ЛПНП , низким уровнем холестерина ЛПВП или другими значимыми факторами риска.

При уровне триглицеридов более 500 мг% назначают диету или медикаментозное лечение для предотвращения панкреатита .

Холестерин ЛПВП: низкий уровень холестерина ЛПВП как фактор риска ИБС

Низкий уровень холестерина ЛПВП - независимый фактор риска ИБС , что было показано, в частности, в Хельсинкском проспективном исследовании эффективности первичной профилактики ИБС . Среднее содержание холестерина ЛПВП у мужчин и женщин в США составляет соответственно 45 и 55 мг%. По рекомендации Национальной Программы по выявлению, классификации и лечению гиперхолестеринемии у взрослых, фактором риска ИБС считают содержание холестерина ЛПВП менее 35 мг%; этот уровень соответствует 20-му процентилю у мужчин и 5-му процентилю у женщин. При обследовании жителей Фреймингема (Массачусетс, США) определяли уровень общего холестерина , холестерина ЛПВП и холестерина ЛПНП . Установили, что отношение общий холестерин/холестерин ЛПВП более 4,5 - самый убедительный маркер высокого риска атеросклероза .

Прогностическое значение низкого уровня холестерина ЛПВП на фоне низкого уровня холестерина ЛПНП не выяснено.

Холестерин ЛПВП: механизм влияния на риск возникновения ИБС

Статья подготовлена по материалам:

AMERICAN HEART ASSOSIATION,

http://obi.img.ras.ru/humbio/physiology/000eb530.h…